Osteoporosis dan keretakan kerapuhan telah menjadi masalah kesihatan awam yang tulen dan senyap. Kita hidup lebih lama, tetapi tidak selalunya dengan tulang yang sihat, dan ini diterjemahkan kepada lebih banyak keretakan vertebra, pinggul, pergelangan tangan atau humerus yang menjejaskan kebebasan, kualiti hidup, malah kelangsungan hidup ramai warga emas.
Di Sepanyol, keretakan tulang yang paling biasa disebabkan oleh osteoporosis menyumbang ratusan ribu kes setiap tahun, dengan kesan kesihatan dan ekonomi yang besar, tetapi juga kos peribadi yang sangat tinggi: kesakitan kronik, kehilangan mobiliti, kemurungan dan peningkatan risiko kematian. Berita baiknya ialah hari ini kita mempunyai alat diagnostik, ubat-ubatan yang sangat berkesan dan langkah pencegahan yang, apabila digunakan dengan betul, dapat mencegah sebahagian besar keretakan tulang ini.
Apakah osteoporosis dan mengapa ia menyebabkan patah tulang?
Osteoporosis ialah gangguan rangka umum yang dicirikan oleh penurunan jisim tulang dan kemerosotan mikroarkitektur tulang. Dalam erti kata lain, tulang kehilangan ketumpatan dan kualiti dalaman, menjadi lebih rapuh dan mudah patah akibat trauma ringan atau aktiviti seharian.
Kehilangan ketumpatan tulang ini, antara faktor lain, disebabkan oleh penurunan garam kalsium dan mineral lain yang membentuk sebahagian daripada struktur tulang. Hasilnya ialah kecenderungan yang lebih besar kepada keretakan tulang, terutamanya pada vertebra, pinggul, pergelangan tangan (jejari distal), dan humerus proksimal, yang merupakan titik paling terdedah pada orang yang mempunyai tulang rapuh.
Dalam populasi umum, osteoporosis lebih kerap berlaku pada wanita selepas menopaus dan warga emas , walaupun ia juga boleh menjejaskan lelaki dewasa yang lebih muda apabila terdapat faktor risiko tambahan, seperti penggunaan kortikosteroid yang berpanjangan atau penyakit keradangan tertentu.
Data impak: wabak yang semakin meningkat dan sebahagian besarnya tidak kelihatan
Dianggarkan bahawa patah tulang belakang baharu berlaku setiap 22 saat di seluruh dunia , yang memberikan gambaran tentang skala masalah tersebut. Di Sepanyol, sekitar tahun 2010, dianggarkan terdapat kira-kira 2,4 juta orang berumur lebih 50 tahun yang menghidap osteoporosis, kebanyakannya wanita, dan sekitar 200.000 patah tulang baharu berlaku setiap tahun, dengan kos penjagaan kesihatan hampir 3.000 bilion euro.
Ramalan menunjukkan bahawa, tanpa langkah pencegahan yang dipergiatkan, menjelang 2025 akan terdapat peningkatan kira-kira 40% dalam kejadian patah tulang dan peningkatan hampir 30% dalam kos langsung. Senario ini jelas mencerminkan kesan populasi yang semakin tua dan gaya hidup yang semakin tidak aktif.
Satu kajian yang dijalankan di sebuah hospital pengajian tinggi Sepanyol menunjukkan bahawa patah tulang belakang osteoporosis (OVF) mengakibatkan hampir satu kemasukan ke hospital setiap hari: dalam satu tahun, kemasukan untuk OVF direkodkan setiap 1,6 hari. Purata umur pesakit adalah 76 tahun, dan hampir lapan daripada sepuluh adalah wanita.
Tambahan pula, kajian itu mendedahkan fakta yang membimbangkan: walaupun peratusan pesakit yang ketara sudah mempunyai sejarah keretakan kerapuhan, hanya sekitar 20% yang menerima rawatan khusus untuk osteoporosis sebelum dimasukkan ke hospital. Dalam erti kata lain, ramai pesakit berisiko tinggi tidak mendapat rawatan yang sewajarnya, sekali gus meningkatkan kemungkinan keretakan selanjutnya dan komplikasi serius.
Faktor risiko osteoporosis dan keretakan kerapuhan
Kemungkinan menghidap osteoporosis dan mengalami patah tulang yang berkaitan dengan penyakit ini bergantung kepada gabungan faktor peribadi, klinikal dan gaya hidup . Ada yang tidak dapat dielakkan, seperti usia, tetapi ada juga yang boleh diubah suai.
- Umur majuDari usia 50-60 tahun, kehilangan tulang menjadi lebih cepat, terutamanya pada wanita selepas menopaus.
- Jantina wanita dan menopaus awalPenurunan estrogen yang mendadak semasa menopaus mengurangkan perlindungan semula jadi tulang, dan jika menopaus datang sangat awal, risikonya lebih besar.
- Indeks jisim badan yang rendah (orang yang sangat kurus): dikaitkan dengan rizab tulang yang lebih rendah dan kerapuhan yang lebih tinggi.
- Gaya hidup tidak aktif dan kurang aktiviti fizikalKekurangan senaman, terutamanya senaman berimpak sederhana atau senaman menanggung berat, menggalakkan kehilangan tulang.
- Merokok dan pengambilan alkohol yang berlebihanKedua-dua tabiat ini mengganggu pembentukan tulang dan meningkatkan risiko patah tulang.
- Sejarah peribadi atau keluarga tentang keretakan kerapuhanPernah mengalami patah tulang osteoporosis sebelum ini merupakan salah satu peramal paling kuat bagi patah tulang baharu.
- Penggunaan kortikosteroid sistemik yang berpanjangan (glukokortikoid): ubat-ubatan ini mempercepatkan penyerapan semula tulang dan mengurangkan pembentukan tulang baru.
- Penyakit yang menggalakkan kehilangan tulangseperti artritis reumatoid, beberapa penyakit endokrin, atau gangguan pencernaan yang menghalang penyerapan kalsium dan vitamin D.
Faktor utama yang sering diabaikan ialah risiko jatuh. Dalam banyak kes, keretakan tulang berlaku selepas jatuh kecil dari ketinggian berdiri , kadangkala disebabkan oleh kehilangan keseimbangan atau tersandung kecil di rumah. Malah, dalam kajian hospital yang dinyatakan, lebih 70% keretakan tulang belakang adalah disebabkan oleh jatuh tidak sengaja dan hampir 17% hingga sederhana akibat terlalu banyak bekerja.
Keretakan tulang yang paling biasa disebabkan oleh osteoporosis
Keretakan osteoporosis dikenali sebagai keretakan kerapuhan kerana ia berlaku dengan trauma minimum yang tidak akan mematahkan tulang yang sihat. Walaupun ia boleh menjejaskan banyak tulang, terdapat beberapa lokasi biasa yang menyumbang kepada kebanyakan kes.
Keretakan tulang belakang adalah yang paling biasa. Ia berlaku terutamanya di kawasan toraks dan lumbar, di bahagian anterior badan vertebra, mengakibatkan keretakan baji yang terkenal. Pada orang yang mengalami osteoporosis peringkat lanjut, ia boleh berlaku walaupun selepas tindakan yang kelihatan remeh seperti bersin atau batuk yang kuat.
Bersamaan dengan patah tulang belakang, patah tulang femur dan pinggul proksimal , patah tulang radius distal (pergelangan tangan), dan patah tulang humerus proksimal adalah sangat biasa. Semua ini dikaitkan dengan jatuh bertenaga rendah, biasanya dari ketinggian yang sama dengan pesakit.
Dalam kes patah tulang belakang, kepentingannya melangkaui kesakitan akut awal. Kecederaan ini boleh menyebabkan kecacatan tulang belakang progresif , kehilangan ketinggian, kifosis toraks yang ketara, masalah pernafasan akibat kapasiti paru-paru yang berkurangan, batasan fungsi yang teruk, dan peningkatan kematian. Malah, patah tulang belakang klinikal meningkatkan risiko kematian lapan kali ganda, angka yang setanding dengan peningkatan kematian yang diperhatikan selepas patah tulang pinggul.
Bagaimana patah tulang belakang muncul dan bagaimana ia didiagnosis
Simptom utama patah tulang belakang osteoporosis adalah kesakitan yang tajam dan kuat yang terletak di kawasan tulang belakang tempat kecederaan berlaku. Ia biasanya muncul secara tiba-tiba selepas jatuh, terlalu banyak bekerja, atau tanpa pencetus yang jelas, dan menjadi lebih teruk dengan pergerakan, berdiri, atau berjalan, dan bertambah baik dengan rehat.
Banyak patah tulang boleh tidak disedari atau disalah anggap sebagai sakit belakang bawah kronik yang tidak spesifik , terutamanya apabila kesakitannya sederhana dan pemeriksaan yang disasarkan tidak dilakukan. Lama-kelamaan, pengumpulan beberapa patah tulang belakang boleh menyebabkan kehilangan ketinggian yang ketara dan kelengkungan tulang belakang yang ketara.
Untuk mengesahkan diagnosis ini, pelbagai ujian pengimejan digunakan. X-ray tulang belakang lateral menunjukkan penurunan ketinggian badan vertebra lebih daripada 20% berbanding vertebra bersebelahan, yang jelas menunjukkan mampatan atau patah baji.
Tomografi berkomputer (CT) membolehkan visualisasi morfologi vertebra yang lebih terperinci dan penilaian gangguan saluran tulang belakang, yang sangat berguna apabila penglibatan atau ketidakstabilan neurologi disyaki. Sebaliknya, pengimejan resonans magnetik (MRI) membantu membezakan patah tulang baru-baru ini daripada yang lama, kerana ia mendedahkan perubahan dalam isyarat tulang yang berkaitan dengan edema akut.
Selain teknik pengimejan, penilaian ketumpatan mineral tulang menggunakan densitometri (DXA) , bersama-sama dengan ujian darah dan air kencing, melengkapkan kajian osteoporosis dan membolehkan anggaran risiko patah tulang baharu dalam setiap pesakit.
Akibat fungsian dan kualiti hidup
Keretakan tulang yang berkaitan dengan osteoporosis bukan sekadar kejadian sekali sahaja; ia mempunyai beberapa akibat jangka sederhana dan panjang yang memberi kesan yang ketara kepada kehidupan seharian. Kesakitan yang berterusan, ketakutan untuk jatuh, dan kesukaran berjalan atau melakukan tugas asas boleh menyebabkan kebergantungan dan keperluan untuk bantuan dengan aktiviti seharian.
Dalam pelbagai patah tulang belakang, kecacatan progresif dan keruntuhan beberapa vertebra boleh menyebabkan kifosis toraks yang teruk, yang menjejaskan postur, pernafasan dan keseimbangan. Ini meningkatkan risiko jatuh lebih lanjut, mewujudkan kitaran ganas patah tulang-jatuh-patah tulang. Simptom kemurungan dan juga pengasingan sosial sering muncul akibat kehilangan kebebasan.
Kualiti hidup yang dirasakan sendiri berkurangan secara berkadaran dengan bilangan keretakan tulang belakang yang terkumpul, dan pelbagai kajian telah menganggarkan bahawa corak keretakan ini dikaitkan dengan pengurangan jangka hayat selama beberapa tahun , sekitar enam tahun dalam beberapa analisis, terutamanya apabila keretakan tidak dirawat atau osteoporosis yang mendasarinya tidak dirawat sepenuhnya.
Pencegahan: tabiat gaya hidup dan pengesanan awal
Perjuangan menentang keretakan tulang yang paling biasa disebabkan oleh osteoporosis bermula lama sebelum keretakan tulang pertama berlaku. Sebaik-baiknya, rizab tulang yang kukuh harus dibina dari zaman kanak-kanak dan remaja melalui diet yang betul dan senaman yang kerap, dan tabiat ini harus dikekalkan sepanjang masa dewasa.
Diet yang kaya dengan kalsium berkualiti baik dan protein yang mencukupi , berserta pendedahan cahaya matahari yang sederhana untuk memastikan sintesis vitamin D, adalah tonggak penting. Sama pentingnya ialah mengelakkan tabiat berbahaya seperti merokok atau pengambilan alkohol yang berlebihan, yang jelas menjejaskan kesihatan tulang.
Bagi senaman, aktiviti yang melibatkan beban pada rangka dan kerja otot (berjalan pantas, memanjat tangga, senaman kekuatan yang disesuaikan, dll.) membantu mengekalkan ketumpatan tulang dan meningkatkan keseimbangan dan kekuatan, dua faktor penting dalam mencegah jatuh.
Malangnya, model kerja dan masa lapang semasa menggalakkan gaya hidup yang lebih tidak aktif, dengan banyak masa dihabiskan untuk duduk dan penggunaan skrin yang intensif , walaupun pada usia yang sangat muda. Ini memberi kesan negatif kepada kesihatan tulang belakang dan tulang secara keseluruhan, sekali gus meningkatkan risiko osteoporosis awal.
Selain tabiat gaya hidup, pengesanan awal individu yang berisiko tinggi mengalami patah tulang adalah penting: wanita selepas menopaus dengan sejarah patah tulang, pesakit yang mengambil kortikosteroid untuk tempoh yang lama, individu warga emas yang sangat kurus, atau mereka yang mempunyai pelbagai faktor risiko. Dalam individu ini, ketumpatan tulang harus dinilai menggunakan DXA dan skala risiko harus digunakan untuk menentukan keperluan rawatan farmakologi.
Rawatan farmakologi osteoporosis dengan risiko patah tulang yang tinggi
Bagi semua pesakit yang berisiko tinggi mengalami patah tulang belakang osteoporosis (OVF) , rawatan farmakologi perlu dipertimbangkan secara sistematik, sentiasa selepas penilaian klinikal yang menyeluruh dan ujian pelengkap seperti ujian darah, densitometri tulang atau sinar-X. Pilihan ubat adalah individu, dengan mengambil kira umur, jantina, jenis patah tulang sebelumnya, ketumpatan tulang, fungsi buah pinggang dan faktor klinikal lain.
Secara amnya, ubat-ubatan yang ada terbahagi kepada tiga kategori utama: agen antiresorptif (yang mengurangkan kehilangan tulang), ubat osteoforming atau anabolik (yang merangsang pembentukan tulang baru), dan rawatan dengan mekanisme tindakan berganda . Beberapa pilihan dengan penggunaan yang lebih terhad juga tersedia, seperti kalsitonin dalam fasa sakit akut.
Adalah penting untuk difahami bahawa kebanyakan garis panduan mengesyorkan bermula dengan agen antiresorptif dalam kalangan wanita yang menghidap osteoporosis selepas menopaus, dengan menggunakan anabolik dan agen ganda untuk kes osteoporosis yang teruk atau risiko patah tulang yang sangat tinggi , atau untuk situasi di mana rawatan awal tidak mencukupi.
Agen antiresorptif: memperlahankan pemusnahan tulang
Antara ubat antiresorptif, bifosfonat (BP) telah menjadi yang paling banyak digunakan sejak tahun 1980-an. Ia merupakan analog sintetik pirofosfat yang mengikat kristal apatit dalam tulang dan menyekat enzim utama dalam laluan mevalonat (farnesyl pyrophosphate synthase). Ini menghalang prenilasi protein tertentu dan memperlahankan aktiviti osteoklas, sel yang bertanggungjawab untuk penyerapan semula tulang.
Bifosfonat boleh diberikan secara oral atau intravena . Penyerapan oral adalah lemah, jadi disyorkan untuk mengambilnya semasa perut kosong dengan segelas air paip, mengelakkan air yang sangat bermineral yang boleh mengurangkan lagi penyerapan. Ia terutamanya disingkirkan oleh buah pinggang, jadi adalah perlu untuk memantau fungsi buah pinggang sebelum dan semasa rawatan.
Antara bifosfonat yang paling biasa digunakan ialah asid alendronic (ALE) , asid risedronic (RIS), asid ibandronik (IBA), dan asid zoledronic (ZOL). ALE dan RIS ditunjukkan untuk osteoporosis pascamenopaus pada lelaki dan osteoporosis yang disebabkan oleh glukokortikoid. IBA terutamanya digunakan untuk pencegahan patah tulang belakang, manakala ZOL adalah yang paling ampuh, dengan keberkesanan yang terbukti dalam osteoporosis pascamenopaus, lelaki, dan yang disebabkan oleh glukokortikoid.
Kajian klinikal telah menunjukkan bahawa ALE boleh mengurangkan keretakan vertebra, pinggul dan lengan bawah distal sebanyak kira-kira 50% pada wanita yang menghidap osteoporosis densitometrik atau sejarah keretakan. RIS telah terbukti dapat mengurangkan keretakan vertebra dan bukan vertebra, dan ZOL telah menunjukkan pengurangan dalam kejadian keretakan vertebra dan pinggul masing-masing sehingga 70% dan 41%, pada wanita selepas menopaus, dengan hasil yang sangat serupa pada lelaki.
Berkenaan profil keselamatannya, bifosfonat secara amnya boleh diterima dengan baik, tetapi boleh menyebabkan ketidakselesaan pencernaan dan esofagus apabila diberikan secara oral, terutamanya jika cadangan untuk mengambil tablet dengan air dan kekal tegak untuk seketika selepas itu tidak dipatuhi. Secara intravena, ia boleh menyebabkan reaksi fasa akut sementara dengan demam dan rasa tidak sihat, hipokalsemia pada individu yang terdedah, dan, dalam kes terpencil, reaksi hipersensitiviti atau aritmia.
Kesan buruk yang jarang berlaku tetapi relevan termasuk osteonekrosis rahang dan patah tulang femur atipikal, terutamanya selepas rawatan berpanjangan. Oleh itu, tempoh rawatan minimum selama 4–5 tahun biasanya disyorkan untuk bifosfonat oral dan kira-kira 3 tahun untuk bifosfonat intravena, dengan penilaian semula berikutnya dan, dalam beberapa kes, tempoh rehat terapeutik atau "percutian" ubat dengan pemantauan berkala.
Satu lagi agen antiresorptif utama ialah denosumab (Dmab) , antibodi monoklonal IgG2 yang menyasarkan ligan RANKL, molekul penting untuk pengaktifan dan kemandirian osteoklas. Dengan mengikat RANKL, ia menghalangnya daripada melekat pada reseptor RANK pada permukaan sel-sel ini, sekali gus memperlahankan penyerapan semula tulang.
Denosumab diberikan secara subkutaneus setiap enam bulan dan ditunjukkan untuk osteoporosis pascamenopaus dan pada lelaki yang berisiko tinggi mengalami patah tulang . Ia telah terbukti dapat mengurangkan patah tulang belakang klinikal dengan ketara (sehingga 69% pada 3 tahun), serta patah tulang bukan vertebra dan pinggul. Meta-analisis telah menunjukkan peningkatan ketumpatan mineral tulang yang lebih besar di tulang belakang dan pinggul berbanding bifosfonat pada 12 dan 24 bulan, walaupun perbezaan dalam pengurangan patah tulang adalah lebih sederhana.
Satu aspek denosumab yang sangat relevan ialah apa yang dipanggil kesan pemulihan selepas pemberhentiannya secara tiba-tiba. Penarikan ubat boleh menyebabkan pengaktifan besar-besaran osteoklas dan osteomorf yang terkumpul, dengan peningkatan yang sangat pesat dalam pembentukan semula tulang dan peningkatan yang ketara dalam risiko patah tulang belakang berganda, yang boleh menjejaskan 10-11% pesakit yang menjalani rawatan jangka panjang.
Atas sebab ini, apabila denosumab dimulakan, biasanya disyorkan untuk mengekalkannya untuk tempoh yang lama (sekurang-kurangnya 5–10 tahun bergantung pada usia dan profil risiko), dan jika pemberhentian diputuskan, peralihan terkawal kepada bifosfonat oral atau intravena yang kuat (contohnya, asid zoledronic) harus dilakukan untuk "menutup" kesan dan mengelakkan kesan pemulihan negatif. Seperti bifosfonat, kes osteonekrosis rahang, patah tulang femur atipikal, dan hipokalsemia telah dilaporkan, walaupun ia agak jarang berlaku.
Terapi hormon dan modulator reseptor estrogen terpilih
Estrogen mempunyai kesan langsung terhadap perencatan penyerapan semula tulang dan membantu mengekalkan atau meningkatkan sedikit ketumpatan mineral tulang, sekali gus mengurangkan risiko patah tulang. Selama bertahun-tahun, terapi penggantian hormon (HRT), berdasarkan estrogen sahaja atau dalam kombinasi dengan progestin, merupakan rawatan barisan pertama standard untuk osteoporosis pascamenopaus.
Walau bagaimanapun, dari semasa ke semasa, didapati bahawa penggunaan HRT yang berpanjangan dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian tromboemboli , kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular, serta peningkatan kejadian kanser payudara. Sebaliknya, penurunan risiko patah tulang pinggul dan kanser kolorektal diperhatikan, jadi keseimbangan manfaat-risiko harus dinilai dengan sangat berhati-hati.
Pada masa ini, terapi hormon terutamanya dikhaskan untuk wanita selepas menopaus dengan gejala vasomotor yang kuat (hot flashes, insomnia, gangguan mood) atau sindrom klimakterik yang ketara, dan disyorkan untuk menggunakannya untuk tempoh yang singkat, melaraskan dos dan tempoh kepada minimum yang diperlukan.
Kumpulan yang berkaitan ialah modulator reseptor estrogen terpilih (SERM) , ubat-ubatan yang mengikat pada reseptor estrogen dan bertindak sebagai agonis atau antagonis separa bergantung pada tisu. Ubat yang paling biasa digunakan dalam persekitaran kami untuk osteoporosis pascamenopaus ialah raloxifene dan bazedoxifene.
Raloxifene memberikan kesan agonis pada tulang, membantu mengurangkan penyerapan semula tulang , dan sebaliknya, bertindak sebagai antagonis pada payudara dan rahim, mengakibatkan penurunan risiko kanser payudara yang sensitif terhadap hormon. Kajian telah menunjukkan pengurangan sehingga 40% dalam patah tulang belakang selepas dua tahun rawatan dan manfaat yang jelas pada wanita yang pernah mengalami patah tulang berbanding plasebo.
Ubat ini ditunjukkan untuk pencegahan dan rawatan osteoporosis vertebra pada wanita selepas menopaus , walaupun penggunaannya terhad oleh peningkatan risiko trombosis vena dalam dan strok, jadi ia harus dipertimbangkan dengan berhati-hati pada wanita yang mempunyai sejarah penyakit vaskular.
Bazedoxifene mempunyai mekanisme tindakan yang serupa dan boleh digunakan sebagai monoterapi atau digabungkan dengan estrogen pada wanita pascamenopaus yang berisiko tinggi mengalami patah tulang yang juga mengalami gejala menopaus yang ketara. Secara gabungan, ia bertujuan untuk merawat osteoporosis dan rasa panas badan, sambil meminimumkan risiko pada payudara dan endometrium. Ia dikontraindikasikan pada wanita yang mempunyai sejarah penyakit tromboemboli vena.
Kalsitonin: penggunaannya pada masa ini sangat terhad.
Kalsitonin manusia atau salmon ialah peptida 32-asid amino yang dihasilkan dalam kelenjar tiroid yang mengikat pada osteoklas, menghalang penyerapan semula tulang. Penggunaannya untuk rawatan osteoporosis telah diluluskan pada tahun 1980-an dan 1990-an, diberikan secara parenteral dan melalui penyedutan.
Kajian menunjukkan penstabilan atau sedikit peningkatan jisim tulang vertebra dengan pemberian parenteral dan pengurangan risiko patah tulang vertebra dengan formulasi yang disedut, walaupun dengan kira-kira 40% kurang potensi berbanding bentuk parenteral. Tambahan pula, kalsitonin telah menunjukkan kesan analgesik yang ketara pada pesakit yang mengalami patah tulang vertebra akut yang menyakitkan.
Walau bagaimanapun, penggunaannya dalam osteoporosis kronik pada masa ini sangat terhad disebabkan oleh ketersediaan alternatif yang jauh lebih berkesan dan selamat. Ia terutamanya dikhaskan untuk fistula vaskular akut dengan kesakitan yang teruk , terutamanya apabila dikaitkan dengan hiperkalsemia, dan dalam beberapa kes sindrom kesakitan serantau yang kompleks semasa beberapa minggu pertama rawatan.
Formulasi semburan hidung telah ditarik balik daripada pasaran di Sepanyol selepas kemungkinan peningkatan risiko kanser prostat diperhatikan, yang seterusnya menyumbang kepada pengurangan penggunaannya dalam amalan klinikal rutin.
Agen osteoforming: merangsang pembentukan tulang baru
Ubat pembentuk tulang atau anabolik digunakan terutamanya dalam osteoporosis teruk dengan risiko patah tulang yang sangat tinggi , atau pada pesakit yang telah mengalami pelbagai patah tulang walaupun telah menjalani rawatan antiresorptif. Objektif utamanya adalah untuk merangsang pembentukan tulang baharu, meningkatkan ketumpatan mineral dan kekuatan mekanikal.
Teriparatide ialah serpihan aktif 1-34 hormon paratiroid manusia (PTH). Diberikan secara berselang-seli secara subkutaneus, ia merangsang secara langsung osteoblas, meningkatkan penyerapan semula kalsium buah pinggang dan perkumuhan fosfat, dan meningkatkan penyerapan kalsium usus, yang bersama-sama menggalakkan kesan anabolik yang ketara pada rangka.
Ia digunakan pada dos 20 mikrogram sehari sehingga 24 bulan dan ditunjukkan untuk wanita dan lelaki pascamenopaus yang berisiko tinggi mengalami patah tulang , serta untuk osteoporosis yang berkaitan dengan rawatan glukokortikoid yang berpanjangan. Ia telah terbukti dapat mengurangkan patah tulang vertebra dan bukan vertebra dengan ketara dan juga boleh mengurangkan risiko patah tulang pinggul, walaupun kajian lanjut diperlukan untuk pengesahan penuh.
Berbanding dengan bifosfonat seperti asid alendronic atau risedronic, teriparatide mencapai peningkatan ketumpatan tulang tulang belakang yang lebih besar dan pengurangan isipadu tulang yang lebih ketara dalam kumpulan pesakit tertentu. Selepas melengkapkan kursus 24 bulan, beralih kepada agen antiresorptif adalah disyorkan untuk mengukuhkan dan mengekalkan peningkatan ketumpatan yang dicapai dengan terapi anabolik.
Kesan sampingan teriparatide yang paling biasa termasuk hiperkalsemia ringan, loya, pening, sakit kepala, dan kekejangan kaki. Kajian pada tikus telah menunjukkan peningkatan kejadian osteosarcoma, tetapi penemuan ini belum direplikasi pada manusia . Walaupun begitu, penggunaannya tidak digalakkan pada pesakit yang menghidap penyakit buah pinggang kronik yang teruk, tumor tulang atau penyakit metastatik, atau yang telah menerima radioterapi tulang sebelum ini.
Baru-baru ini, abaloparatide telah muncul , sejenis peptida sintetik yang serupa dengan peptida berkaitan PTH (PTHrP), dengan kesan anabolik yang serupa dengan teriparatide tetapi dengan selektiviti yang lebih tinggi untuk reseptor PTH1. Ia diberikan secara subkutaneus pada dos 80 mikrogram sehari selama 18 bulan.
Dalam ujian klinikal, ia telah mencapai pengurangan sebanyak 86% dalam keretakan tulang belakang dan pengurangan sebanyak 43% dalam keretakan bukan tulang belakang berbanding plasebo pada 18 bulan. Ia telah diluluskan oleh Agensi Ubat-ubatan Eropah dan kini boleh didapati di Sepanyol, menyediakan pilihan tambahan untuk pesakit yang mengalami osteoporosis yang sangat teruk.
Romosozumab: ubat tindakan ganda (anabolik dan antiresorptif)
Romosozumab (RMZ) ialah antibodi monoklonal IgG2 yang dimanusiakan yang ditujukan terhadap sklerostin, sejenis protein yang dihasilkan oleh osteosit yang bertindak sebagai antagonis laluan Wnt, laluan utama dalam pengawalaturan pembentukan semula tulang. Dengan menghalang sklerostin, romosozumab merangsang aktiviti osteoblastik (pembentukan tulang) dan, pada masa yang sama, mengurangkan penyerapan semula tulang, justeru dianggap sebagai agen tindakan ganda.
Ia diberikan melalui dua suntikan subkutaneus sebanyak 105 mg pada hari yang sama, dengan jumlah keseluruhan 210 mg sebulan, selama maksimum 12 bulan. Selepas melengkapkan kursus ini, adalah penting untuk memulakan terapi antiresorptif penyelenggaraan (contohnya, bifosfonat atau denosumab) untuk mengukuhkan peningkatan jisim tulang dan memanjangkan perlindungan daripada patah tulang.
Kajian telah menunjukkan bahawa romosozumab boleh mengurangkan risiko relatif keretakan vertebra baharu sebanyak kira-kira 73% pada 24 bulan berbanding plasebo (termasuk peralihan kepada agen antiresorptif yang lain). Pengurangan sebanyak 37% dalam keretakan klinikal (vertebra dan bukan vertebra) pada 12 bulan juga telah didokumenkan berbanding plasebo.
Dalam perbandingan secara langsung, romosozumab telah mencapai peningkatan ketumpatan mineral tulang yang lebih besar berbanding teriparatide dan asid alendronic pada tulang belakang lumbar dan femur. Berbanding dengan asid alendronic, ia mengurangkan risiko patah tulang belakang sebanyak 37% pada 12 bulan, dan selepas bertukar daripada romosozumab kepada asid alendronic, pengurangan sebanyak 48% dalam patah tulang belakang diperhatikan pada 24 bulan, serta 19% lebih sedikit patah tulang bukan vertebra dan 38% lebih sedikit patah tulang pinggul berbanding asid zoledronic dalam beberapa analisis.
Romosozumab ditunjukkan untuk wanita selepas menopaus dengan osteoporosis yang teruk dan risiko patah tulang yang sangat tinggi, dan beberapa garis panduan mengesyorkannya sebagai rawatan awal dalam kes-kes yang ekstrem ini. Kesan buruk yang paling biasa adalah ringan (nasofaringitis, reaksi kulit setempat, hipokalsemia), dan osteonekrosis rahang dan patah tulang femur atipikal juga telah dilaporkan, walaupun secara sporadis.
Satu perkara yang perlu dipertimbangkan ialah beberapa kajian mengesan sedikit peningkatan dalam kejadian kardiovaskular pada pesakit yang dirawat dengan romosozumab berbanding ubat lain, manakala ujian lain, seperti kajian FRAME dengan lebih daripada 7.000 wanita selepas menopaus, tidak menunjukkan perbezaan yang ketara berbanding plasebo. Pada masa ini, maklumat produk menasihatkan agar tidak menggunakannya pada pesakit yang mempunyai sejarah infarksi miokardium atau strok baru-baru ini.
Strategi rawatan berurutan dan gabungan
Dalam amalan klinikal, pengurusan osteoporosis jangka panjang selalunya memerlukan perubahan rawatan dan strategi berurutan untuk mengoptimumkan hasil, meminimumkan kesan buruk dan menyesuaikan diri dengan kemajuan pesakit. Rawatan berurutan melibatkan pemberian ubat dengan mekanisme tindakan yang berbeza secara berturut-turut, manakala terapi kombinasi melibatkan penggunaan serentak dua ubat yang berbeza.
Satu senario biasa melibatkan pesakit yang menjalani rawatan denosumab yang memerlukan ubat anabolik disebabkan oleh tindak balas yang tidak mencukupi atau patah tulang baharu. Dalam kes ini, pemberhentian denosumab secara tiba-tiba tidak digalakkan kerana risiko kesan pemulihan; sebaliknya, adalah dinasihatkan untuk meneruskan rawatan dan menambah teriparatide. Kajian seperti DATA telah menunjukkan bahawa gabungan denosumab dan teriparatide meningkatkan ketumpatan mineral tulang belakang (BMD) lebih daripada mana-mana ubat sahaja, tanpa meningkatkan kesan buruk dengan ketara.
Satu lagi pendekatan biasa ialah rawatan anabolik diikuti dengan agen antiresorptif . Contohnya, selepas melengkapkan rawatan teriparatide atau romosozumab, bisphosphonate atau denosumab dimulakan untuk mengekalkan atau meningkatkan BMD yang dicapai dan menstabilkan risiko patah tulang. Urutan ini telah menunjukkan hasil yang sangat positif dari segi memelihara jisim tulang di tulang belakang dan pinggul.
Pertukaran antara agen antiresorptif juga dipertimbangkan, seperti menukar daripada bifosfonat oral kepada bifosfonat intravena yang lebih kuat, atau daripada bifosfonat kepada denosumab, bergantung pada tindak balas yang diperoleh dan ciri-ciri pesakit. Dalam kes khusus pertukaran daripada denosumab kepada bifosfonat , biasanya disyorkan untuk memilih asid zoledronic atau bifosfonat kuat lain sebagai agen "pengunci", terutamanya jika pesakit telah mengambil denosumab selama lebih daripada 2,5 tahun atau risiko patah tulang yang tinggi berterusan.
Terapi kombinasi biasanya dikhaskan untuk osteoporosis yang sangat teruk dengan risiko patah tulang yang ekstrem, di mana menggabungkan produk seperti teriparatide dan denosumab adalah wajar. Meta-analisis yang membandingkan kombinasi ini dengan monoterapi telah mendapati peningkatan yang lebih besar dalam ketumpatan mineral tulang (BMD) di tulang belakang tanpa peningkatan kesan sampingan yang ketara, walaupun pengalaman jangka panjang masih terhad.
Secara keseluruhan, perancangan rawatan, tempoh setiap ubat, kemungkinan peralihan antara kedua-duanya, dan petunjuk untuk kombinasi harus sentiasa ditangani secara individu, dengan pemantauan rapi terhadap ketumpatan tulang, sejarah patah tulang, dan kemungkinan kejadian buruk.
Realiti semasa ialah keretakan tulang belakang, pinggul, pergelangan tangan, dan humerus akibat osteoporosis merupakan wabak senyap yang semakin meningkat seiring dengan penuaan penduduk dan gaya hidup yang semakin tidak aktif. Walau bagaimanapun, kita mempunyai pelbagai pilihan terapeutik dan strategi pencegahan yang berkesan. Diagnosis awal, pembetulan faktor risiko, penggunaan ubat antiresorptif, anabolik, dan tindakan ganda yang bijak, serta susulan berstruktur membolehkan kita mengurangkan bilangan keretakan dengan ketara, meningkatkan kualiti hidup, dan mencegah banyak morbiditi dan mortaliti yang berkaitan dengan osteoporosis.